第２９２回　緑医学研究会

森瀬公友　　平岩英一

１．日時

平成２０年　４月２２日　（火曜日）

２．製品紹介

抗血小板薬のリスク&ベネフィット

３．講演

「　心臓外科手術の最近の話題　」

　　　　    名古屋第二赤十字病院　心臓血管外科　

部長　　田　嶋　一　喜　　先生

４．場所

緑区休日急病診療所

５．出席者

（敬称略　　順不同）

杉浦　嘉之   

中島　典英　　　

平岩　英一　　　

平岩　親輔　　　

松山　裕宇

山本　紘靖　　

安藤　佳一　　　

片岡　邦孝　　　

川本　雅徳　　　

中野　佐上

坂崎由紀夫　　

佐藤　弘男　　　

松川　幸平　　　

森瀬　公友　　　

伊藤　久惠

小笠原禎三   

辻　　幸三　　　

永井　　弘　　　

斎藤　晏宏　　　

渡辺　京子

岡戸　洪太　　

岡戸　一世　　　

渡辺　　彊  　　

中島　雄三　　　

阪野日出男

相羽　武夫   

心臓外科手術の最近の話題

　　　　　　　　　　　　　　　名古屋第二赤十字病院　心臓外科　田嶋　一喜

心臓外科手術は全国で年間5万件以上施行されている。2003年よりDES（Drug-Eluting Stent：薬剤溶出ステント）が適応となり、一旦心臓外科手術が減少するかに考えられたが、デバイスとしての限界もあり、2005年以降心臓手術は再び増加している。

最近の心臓手術の傾向としては症例の重症化・高齢化がある。当院でCABGを施行された患者の年齢層は、2006年には70歳以上が手術全体の40%、75歳以上も20%に達している。また人工透析の患者や糖尿病合併例、ASOの患者においては、血管の石灰化や、mobile plaqueの存在により安全に人工心肺装着できない症例も増加している。こういったリスク回避のため、より低侵襲と考えられる人工心肺を用いない冠動脈バイパス術（Off Pump Coronary Artery Bypass Grafting：OPCAB）が増えてきており、当院における2007年のCABGは76.6%がOPCABとなっている。また、バイパスに用いられる血管も従来は静脈が用いられる事が多かったが10年後の開存率が悪く、近年では使用グラフトの90%近くはLITA：左内胸動脈、RITA:右内胸動脈及びGEA:胃大網動脈といった動脈グラフトである。更に近年はバイパス術に加え心筋梗塞による左室リモデリング＝慢性心不全に対する左室形成術（Dor手術、Overlapping手術など）や僧帽弁形成術などの複合手術が積極的に行われるようになってきている。

2006年の冠動脈バイパス術による全国死亡率は多枝血行再建を含めて0.98%であり、これまで報告されているDESを用いたPCI（Percutaneous Coronary Intervention：経皮的冠動脈形成術）の死亡率1%と比べて遜色がなく、3枝病変に対してはむしろバイパス術のほうが有利ともいえる。それぞれの術式の選択は患者個々の状態を考慮し充分に検討されるべきである。

弁膜症の手術において機械弁を用いた場合には耐久性は高いと認識されているが、実際にはワーファリン服用下でも15年で75%以上の症例で血栓塞栓症や出血性合併症といったイベントが起こっている。一方、生体弁を用いた場合には再交換が必須と考えられているが、65歳以上に限定すればAVR（大動脈弁置換術）で15〜18年、MVR（僧帽弁置換術）で10年以上の耐久性が報告されていることを知るべきである。当院では原則的に、僧帽弁閉鎖不全症に対しては積極的に弁形成術を行っており、成功率も94%（215例中194例）となっている。

周術期の管理で肝要なのは、心臓手術後は、血液凝固能が術後60日にわたり上昇している(過凝固状態)との報告があり、術後中期的に強力な抗凝固療法が必要となる。